Format pengkajian pada ibu hamil

Lampiran 1 :Format pengkajian pada ibu hamil

Asuhan Kebidanan Pada Ny“ “

 BPM Yetti Purnama Kota Bengkulu

Hari/tanggal         :

Tempat                 :

Jam                       :.

No. RM                :          

1.    Data Subjektif

a.    Identitas

Nama ibu             : Ny “             “         Nama suami         : Tn. “                 “

Umur                   :                                Umur                   :

Agama                 :                                Agama                 :

Pendidikan          :                                Pendidikan          :

Pekerjaan             :                                Pekerjaan             :

Alamat                 :                                                            Alamat :

                                                             

b.    Keluhan Utama

c.    Riwayat kesehatan

1)         Riwayat kesehatan yang lalu

2)         Riwayat kesehatan sekarang

3)         Riwayat kesehatan keluarga

d.   Riwayat menstruasi

Menarche                :

Lama                       :

Teratur/tidak           :

banyaknya              :

Siklus                      :

Dismenorhoe           :

HPHT                     :

TP                           :

e.    Riwayat perkawinan

Perkawinan ke                    :

Menikah sejak umur           :

Lama perkawinan               :

f.     Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No	Tahun	Jenis Persalinan	Penolong	Tempat	UK	Jenis	BB Lahir	Kompli- kasi
1
2
3	ini

g.    Riwayat KB

Alat kontrasepsi terakhir yang digunakan  :

Lama penggunaan alat kontrasepsi             :

Keluhan                                                      :

Penyulit                                                      :

Alasan tidak menggunakan KB                 :

h.    Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC di                                                       :

ANC sejak umur kehamilan                       :          

Frekuensi periksa dan masalah selama kehamilan

TM I                                                           :

Keluhan                                                      :

TM II                                                          :

Keluhan                                                      :

TM III                                                        :

Keluhan                                                      :

Senam hamil                                               :

Imunisasi TT                                               :

Tanggal imunisasi

TT I                                                             :

TT II                                                           :

i.      Pola kebutuhan sehari-hari

a)         Nutrisi

Porsi makan                 :

Jenis                             :

Makanan pantang        :

Frekuensi minum         :

Keluhan                       :

Jenis                             :

b)        Eliminasi

(1)BAK

Frekuensi                :

Jumlah                     :

Warna                     :

Keluhan                  :

(2)BAB

Frekuensi                :

Jumlah                     :

Warna                     :

Keluhan                  :

c)         Istirahat

Siang                           :

Malam                         :

Keluhan                       :

d)        Aktivitas                      :

e)         Personal higiene         :

f)         Pola seksual                 : -

j.      Data Psikososial Spiritual

Kesiapan ibu dan keluarga menghadapi persalinan     :

Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilan ini    :

Pengetahuan ibu dan keluarga tentang kehamilan        :

Pengambilan keputusan oleh                                        :

Ketaatan ibu beribadah                                                :

Ibu tinggal bersama                                                      :

2.    Data objektif

a.    Pemeriksaan Umum

K/U                                     :

Kesadaran                           :

TTV                                    : T  : 90/60 – 120/80  mmHg  P : 16-24 x/m

                                               N : 60-100 x/Menit              S : 36.5 – 37,5 ⁰C

Tinggi badan                       :           cm      

BB Sebelum hamil              :           Kg

BB Sekarang                      :            Kg

LILA                                  :            Cm

b.    Pemeriksaan Fisik

1)        Kepala

Bentuk                                           :

Kebersihan                                    :

Benjolan patologis                         :

2)        Muka                       

Bentuk                                           :

Warna                                            :

Clousma gravidarum                     :

Oedema                                         :

3)        Mata                        

Konjungtiva                                  :

Sclera                                             :

Pandangan kabur                           :

Oedema palpebra                          :

4)        Mulut dan gigi        

Mukosa bibir                                 :

Kebersihan                                    :

Karies gigi                                     :

Masalah                                         :

5)        Telinga

Bentuk                                           :

Kebersihan                                    :

Pengeluaran                                   :

Pendengaran                                  :

Masalah                                         :

6)        Hidung                    

Kebersihan                                    :

Pengeluaran                                   :

Masalah                                         :

7)        Leher                       

Pembesaran kelenjar tyroid           :

Pembesaran kelenjar limfe             :

Pembesaran vena jugolaris            :

8)        Dada dan payudara                

Bentuk                                           :

Benjolan patologis                         :

Papila                                             :

Areola                                            :

Kolostrum                                     :

c.    Pemeriksaan Obstetri

1)        Abdomen

a)   Inspeksi

Linea                                         :

Striae                                         :

Luka bekas poerasi                   :

b)   Palpasi

TFU                                          :

Nyeri tekan                               :

Konsistensi                               :

Bentuk uterus                           :

2)        Genetalia                                

Kebersihan                                    :

Pengeluaran                                   :

Jumlah perdarahan                        :

Luka perineum                              :

3)        Ekstremitas

a)        Atas

Bentuk                                    :

Oedema                                  :

Kelainan                                 :

b)      Bawah

Bentuk                                    :

Oedema                                  :

Varices                                   :

Reflek patella                         :

Kelainan                                 :

d.   Pemeriksaan penunjang   

HB           :            gr%