MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
BERSALIN
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
BERSALIN
Di ……………………………………………….
No.
Registrasi : ………………………………………….
Tgl. Anamnese : …………………………, Jam : ………
Oleh : ………………………………………….
I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
A.1 Identitas Klien
Nama Ibu :………………………………….. Nama Suami/PenanggungJawab : ……………………
Umur :………………………………….. Umur :
…………………………………..........
Pendidikan :…………………………………..
Pendidikan: ……………………………………
Pekerjaan :………………………………….. Pekerjaan : ………………………………..............
Suku/Kebangsaan :…………………………Suku/Kebangsaan : ………………………
Agama:…………………………….. ............. ..Agama : …………………………………………
Alamat :
…………………………………..
Alamat : …………………………………………
No.Tlp/HP :……………………… No. Tlp/HP : …………………………………………
Status Pernikahan : …………………………………..
Pernikahan yang ke : …………………………………..
Lamanya Pernikahan : …………………………………
A.2 1. a. Keluhan utama pada waktu masuk
…………………………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat Keluhan Utama (tanyakan sejak
kapan, ciri khas)
kontraksi (sejak kapan, frekuensi, interval, lokasi, reaksi ibu terhadap
nyeri) :
............................................................................................................................................................
Pengeluaran : ………………………………………………………………………………………………………....
2. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan menarche pada umur …….
tahun, siklus menstruasi ………hari, lama menstruasi ……..hari/bulan, warna ……….., banyaknya : …………ganti duk/hari, bau ………….
Dysmenorhoe : ya/tidak, jika dysmenorhoe
: sebelum/sesudah menstruasi, penanganan dysmenorhoe ……………………………., fluor albus
: ya/tidak.
HPHT : ………………………………………..pasti/tidak
TP : ………………………………………..
3. Riwayat Kehamilan Ini
a. klien mengatakan bahwa ini adalah
kehamilan yang ke ……………, dengan usia kehamilan ………..bulan.
Gerak fetus mulai terasa pada umur
kehamilan………..bulan. Klien kontrol kehamilan di………………………………………………………….., selama
………..kali. Imunisasi TT sebanyak …….kali. Pergerakan fetus dalam 24 jam (3 jam)
terakhir…………….kali
b. Keluhan yang dirasakan (bila ada
jelaskan)
Rasa lelah ………………………………………………………………………………………………………………...
Mual dan muntah yang lama …………………………………………………………………………………………...
Nyeri perut ………………………………………………………………………………………………………………..
Panas, menggigil ………………………………………………………………………………………………………...
Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………………………..c. Buang air besar dan buang air
kecil (kapan terakhir, ciri khas)
............................................................................................................................................................
d. Pola makan dan minum (terakhir)
…………………………………………………………………………………………………………….........e.
Pola tidur
Siang
…………………………………………………………………………………………………………………Malam
…………………………………………………………………………………………………………………
|
No
|
Tgl/Thn
persalinan
|
Tempat
persalinan
|
Usia
kehamilan
|
Jenis
persalinan
|
Penolong
|
Anak
|
Meneteki
|
|||
|
Jenis
Kelamin
|
BB
|
PB
|
Hidup/
meninggal
|
|||||||
|
|
||||||||||
4. Riwayat Kehamilan,
persalinan, nifas yang lalu
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan
Umum :
………………………………………………………………………………………………...
Kesadaran : ………………………………………………………………………………………………...
b. Tanda-tanda : TD : ……..………mmHg. Suhu : ………..0C, Nadi : …………x/m, RR : …………x/m
c. Berat
Badan : ………..kg, Tinggi Badan : …………cm
d. Pemeriksaan Fisik :
1. Rambut : ……………………………………………………………………………………………………….
2. Muka :
· Chloasma
Gravidarum : ………………………………….
· Odema : ………………………………….
3. Mata :
· Kesimetrisan : ………………………………….
· Kelopak
mata : ………………………………….
· Conjungtiva : ………………………………….
· Sklera : ………………………………….
· Secret : ………………………………….
4. Telinga :
· Kesimetrisan : ………………………………….
· Kebersihan : ………………………………….
· Kelainan : ………………………………….
5. Mulut dan
gigi :
· Gigi : ………………………………
· Stomatitis : …………………………………………………………
· Bibir
kering : …………………………………………………………
· Gusi
berdarah :
………………………………………………………...
6. Leher :
· Pembesaran vena
jugularis : ……………………………...........
· Pembesaran kelenjar
thyroid : …………………………………….
· Pembesaran kelenjar
getah bening : …………………………………….
7. Payudara :
· Bentuk : …………………………………………………….
· Areola : …………………………………………………….
· Putting
susu : …………………………………………………….
· Pengeluaran : …………………………………………………….
· Benjolan/tumor : …………………………………………………….
· Rasa nyeri/nyeri
tekan : ………………………………………………….
8. Abdomen :
· Kebersihan : ……………………………………………………..
· Pembesaran : ……………………………………………………..
· Striae : ……………………………………………………..
· Linea : ……………………………………………………..
· Luka bekas
operasi : ……………………………………………………..
Bila ya : Jenis operasi : ……………………………………………………., Tahun operasi : ………….
· Keadaan kandung kemih
: ……………………………………………….
· Palpasi
Abdomen :
Leopold I (menggunakan
pita cm) : ……………………………………………………………………….
TBJ : …………………………………………………………………………………...
Leopold II :
…………………………………………………………………………………………..
Leopold III :
…………………………………………………………………………………………..
Leopold IV :
…………………………………………………………………………………………..
Penurunan presentasi (perlimaan) : ……………………………………………….
Auskultasi : Irama :
……………………………………………………………
Frekuensi : …………………….(dihitung selama 1 menit
penuh)
Lokasi :
……………………………………………………………
9. Ekstremitas atas dan
bawah :
· Kesimetrisan : ………………………………………………..
· Kekakuan otot &
sendi : ………………………………………..
· Odema : …………………………………………..
· Varises : ………………………………………………..
· Refleks
Patella : ………………………………………..
2. Pemeriksaan Khusus
Vagina toucher : Tanggal …………………jam……………….. Oleh : …………………………..
· Vulva : …………………………………………………………………………..
· Vagina : ………………………………………………………..
· Portio : …………………………………………………………..
· Serviks : …………………………………………………..
· Kantong
ketuban : ………………………………………...
· Presentasi : ……………………………………………………………..
· Posisi
(Ubun-ubun/Sakrum) : ………………………………
· Penurunan bagian
terendah : …………………………………
· Kesan
panggul : ………………………………………………..
· Pengeluaran : ………………………………………………………
3. Pemeriksaan
Laboratorium (Tgl : ………………….. Jam : ………………..)
· Darah : Gol. Darah :
………….., Hb : …………...................
· Urine : Protein : ………………………………………………..
Reduksi :
………………………………………………………………..
· Lain-lain :
………………………………………………………………..
· Pengobatan yang
diberikan (bila ada) : ………………………….
II.INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa :………………… …………………………………………………
Dasar :
……………………………………………………………………………...
Masalah : …………………………………………………………………………...
Dasar : …………………………...
Kebutuhan :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA
ATAU MASALAH POTENSIAL
Diagnosa / Masalah Potensial : …………………………………………………………………………………………………….
Dasar :
…………………………………………………………………………………………………………………
IV. TINDAKAN SEGERA ATAU
KOLABORASI
…………………………………………………………………………………………………………………
V. MERENCANAKAN ASUHAN
YANG MENYELURUH
…………………………………………………………………………………………………………………
VI. MELAKSANAKAN
PERENCANAAN
KALA I PERSALINAN :
LEMBAR OBSERVASI
PERSALINAN
|
Tanggal/Jam
|
HIS
|
DJJ
|
TD/S/N/P
|
Keterangan
|
Pembukaan
|
|
|
Lama Kala I : ………………………………..jam
KALA II PERSALINAN
Tanggal : ……………………………………………, Jam :
………………………….
· HIS : Frekuensi : …………………………, durasi : …………………, interval :………… …….
· DJJ : Irama : ……………………, Frekuensi : ……………..., Lokasi : ……………………
· Pengeluaran : ………………………………
· Bayi lahir jam
……………….wit, BB : …………………gram, PB : ……………….cm, Jenis kelamin : …………….......
Anus : ……………, Kelainan Kongenital : ………………………………………
· Lama Kala II :
………………….
APGAR SCORE
|
Tanda
|
0
|
1
|
2
|
Jumlah
Nilai
|
|
|
Menit Ke-1
|
Warna
Kulit
Frekuensi
jantung
Reaksi
ransangan
Tonus otot
Pernapasan
|
[ ] biru/pucat
[ ] tidak ada
[ ] tidak bereaksi
[ ] tidak ada
[ ] tidak ada
|
[ ] tubuh kemerahan, ekstremitas
biru
[ ] < 100
[ ] gerakan sedikit
[ ] Ekstremitas fleksi sedikit
[ ] lambat tdk teratur
|
[ ] kemerahan
[ ] > 100
[ ] Menangis
[ ] gerakan aktif
[ ] Menangis kuat
|
|
|
Menit ke-5
|
Warna
Kulit
Frekuensi
jantung
Reaksi
ransangan
Tonus otot
Pernapasan
|
[ ] biru/pucat
[ ] tidak ada
[ ] tidak bereaksi
[ ] tidak ada
[ ] tidak ada
|
[ ] tubuh kemerahan, ekstremitas
biru
[ ] < 100
[ ] gerakan sedikit
[ ] Ekstremitas fleksi sedikit
[ ] lambat tdk teratur
|
[ ] kemerahan
[ ] > 100
[ ] Menangis
[ ] gerakan aktif
[ ] Menangis kuat
|
KALA III PERSALINAN
· Tinggi fundus uteri :
…………………………………….
· Injeksi oksitosin 10
IU secara IM, tanggal………………………………………………... jam ………………..wit
· Kontraksi uterus :
………………………….
· Keadaan kandung kemih
: …………………………….., bila penuh (menggunakan kateter apa) : ………………………
· Plasenta lahir
lengkap/tdk, tanggal : …………………………… jam ………………wit
· Insersi tali pusat :
……………………, Panjang tali pusat : ………………cm
· Jumlah perdarahan :
………………………. cc/kain
· Robekan jalan lahir :
………………… derajat : ……………………………
· Lama Kala III :
…………………………………
· Melakukan penjahitan jalan
lahir : …………………………………………..
Bila ya :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
KALA IV PERSALINAN
Tanggal : …………………………………, jam : …………………………………..
· Keadaan umum :
……………………………………………………………….
· Tanda-tanda Vital : TD
: …….……….mmHg, Suhu : .…………0C, Nadi : ………….x/m, Pernapasan :
………….x/m
· Keadaan kandung kemih
: …………………………………………………………………
· Kontraksi uterus :
………………………………………………………………………
· Tinggi fundus uteri :
…………………………………………………………………………………
· Perdarahan :
……………………………….cc/kain
· Pemberian nutrisi
(sebutkan, jenis, banyaknya) : …………………………………………………………………………….
· Pindah ke ruangan
nifas, Tanggal : …………………………………, jam : …………………..
VII. EVALUASI
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bengkulu, …………………………………
Mahasiswa
NIM.
Mengetahui
Pembimbing
Lahan Pembimbing
Institusi
NIP. NIP.
1.
Inersia
uteri
Ny G umur < 20 tahun / > 35
tahun,
2.
KPD
3.
Postterm
4.
Preterm
5.
IUFD
6.
Plasenta
previa
7.
Solusio
plasenta
8.
Sungsang
9.
Gamely
10.
Lintang
11.
Partus
lama
12.
Ketuban
dengan mekonium
13.
Distosia
bahu
14.
Robekan
porsio
15.
Letak
muka
16.
Atonia
uteri
17.
Retensio
plasenta
18.
Robekan
perenium grade 3
19.
Kelainan
pembekuan darah
20.
Preeklamsi
21.
Eklamsi
22.
Hipertensi
gestasional
Sumber :
1. Ari Sulistyawati, 2010. Asuhan
Kebidanan Pada Ibu Bersalin, Salemba Medika Jakarta.
1. 2.Esti Nugrahenny, 2010. Asuhan Kebidanan Ibu Pada Ibu Bersalin,
Salemba Medika Jakarta.
2. 3.Rohani, 2011. Asuhan Kebidanan
Pada Masa Persalinan, Salemba Mediaka Jakarta.
Komentar